Infecţia cu HPV este cea mai întâlnită infecţie virală a aparatului reproducător şi provoacă o gamă largă de afecţiuni, atât la femei cât şi la bărbaţi, inclusiv leziuni precanceroase care pot evolua către cancer.
Deşi majoritatea infecţiilor cu HPV nu cauzează simptome sau patologie şi se rezolvă spontan, o infecţie persistentă cu genotipuri HPV cu risc crescut poate cauza îmbolnăvirea.
La femei, o infecţie persistentă cu tipuri HPV oncogene specifice (cel mai adesea tipurile 16 şi 18) poate duce la leziuni precanceroase care, netratate, pot evolua către cancer de col uterin.
Prevalenţa HPV în eşantioanele cervicale la femei : pe baza unei meta – analize, s-a estimat că la nivel global prevalenţa HPV ajustată la femeile cu rezultate citologice normale este de 11,7% (interval de confidenţă (IC) 95%: 11,6- 11,7%).
Cea mai mare prevalenţă ajustată a fost observată în anumite regiuni ale Africii subsahariene (24%; IC 95%: 23,1 – 25,0%), în America latină şi în Caraibe (16,1%; IC 95%: 15,8 – 16,4%), în Europa oriental (14,2%; IC 95%: 14,1 – 14,4%) şi în Asia de sud – est (14%; I C 95%: 13,0 – 15,0).
Totuşi, prevalenţa HPV ajustată pe ţară în eşantioanele cervicale a variat la nivel mondial între 1,6% şi 41,9%.
Prevalenţa HPV după vârstă a fost maximă la vârste mai mici (<25 ani), cu valori de 21,8% (IC 95%: 21,3 – 22,3%) pentru cifra brută şi de 24,0% (IC 95%: 23,5 – 24,5%) pentru cifra ajustată, atingând apoi un platou de prevalenţă mai scăzută la vârstele mijlocii.
În America Centrală şi în America de Sud s-a înregistrat o creştere a acestei prevalenţe la vârstele mai înaintate (≥45 de ani) . În anumite ţări cu venituri reduse din Asia şi Africa, prevalenţa HPV este foarte asemănătoare la femeile din toate grupele de vârstă.
Tipurile HPV 16 şi 18 au fost cele mai frecvente la scară mondială, HPV 16 fiind tipul cel mai întâlnit în toate regiunile. HPV 18 şi ale tipuri oncogene precum 31, 39, 51, 52, 56, 58 şi 59, au avut o prevalenţă similară şi au făcut parte din tipurile cele mai întâlnite după HPV 16.
Femeile infectate cu un tip de HPV dat pot fi co- infectate sau infectate ulterior cu alte tipuri care pot cauza leziuni cervicale.
Prevalenţa HPV la bărbaţi: o evaluare sistematică a infecţiilor genitale cu HPV la bărbaţii din Africa subsahariană a arătat că prevalenţa virusului, indiferent de tip, s – a situat între 19,1 şi 100%.
Prevalenţa pe eşantioane estimată a unui tip HPV oarecare a fost de 78,2% (IC 95%: 54,2-91,6%) la bărbaţii HIV – pozitivi şi de 49,4% (IC 95%: 30,4 – 68, 6%) la bărbaţii HIV – negativi (p=0,0632). Nu s – a observat nicio tendinţă clară în funcţie de vârstă.
Tipurile de HPV cu risc crescut cele mai întâlnite au fost HPV 16 şi HPV 52, iar HPV 6 a fost tipul HPV cu risc scăzut cel mai frecvent la populaţia generală.
O analiză sistematică a prevalenţei infecţiei cu ADN HPV genital la bărbaţi a examinat datele, limitându–se în general la bărbaţii cu vârsta >18 ani din Europa şi America de Nord.
Prevalenţa HPV estimată la bărbaţi a fost maximă la vârste uşor mai înaintate decât la femei şi a rămas constant ă sau a scăzut uşor odată cu înaintarea în vârstă .
Prevalenţa HPV a fost ridicată în toate regiunile, însă a variat de la 1% la 84% la bărbaţii cu risc scăzut , şi de la 2% la 93% la bărbaţii cu risc ridicat ( de exemplu cei care s-au prezentat la clinici cu infecţii cu transmitere sexuală (ITS ), bărbaţii HIV – pozitivi şi partenerii femeilor cu infecţie HPV sau citologie anormală ).
Cea mai mare prevalenţă s-a întâlnit la bărbaţii HIV-pozitivi care au relaţii sexuale cu alţi bărbaţi.
Infecţiile HPV anale sunt foarte întâlnite la bărbaţii care au relaţii sexuale cu alţi barbati, şi sunt aproape universal prezente la cei infectaţi cu HIV .
Un studiu clinic multicentric ( realizat în 18 ţări din Africa , regiunea Asia – Pacific , Europa, America latină şi America de Nord) a analizat prevalenţa de referinţă a infecţiilor HPV peniene, scrotale şi perineale/perianale la bărbatul heterosexual.
Prevalenţa HPV, indiferent de tip, a fost de 18,7% la nivelul penisului, 13,1% la scrot , 7,9% în regiunea perineală/perianală şi de 21,0% în alte regiuni.
Prevalenţa HPV cea mai ridicată la bărbaţi s–a înregistrat în Africa , în timp ce prevalenţa cea mai scăzută a acestui virus s – a observant la bărbaţii din regiunea Asia – Pacific .
Vârsta nu a fost asociată cu un risc de pozitivitate pentru tipurile HPV 6, 11, 16, 18 sau pentru orice alt tip testat .
Existenţa a cel puţin 3 partenere sexuale în timpul vieţii a reprezentat factorul cu cea mai mare incidenţă asupra prevalenţei HPV : odds ratio (OR) = 3,2 (IC 95%: 2,1 – 4,9) pentru tipurile 6, 11, 16 şi 18 şi OR = 4,5 (IC 95%: 3,3 – 6,1) pentru toate tipurile HPV testate .
Cancerul de col uterin asociat cu HPV la femei : Infecţia persistentă cu genotipuri HPV oncogene cu risc crescut este puternic asociată cu dezvoltarea cancerului de col uterin .
Riscul dezvoltării unui carcinom cu celule scuamoase este de aproximativ 400 de ori mai mare după o infecţie cu HPV 16 şi de aproximativ 250 de ori mai mare după o infecţie cu HPV 18 , comparativ cu riscul existent la femeile neinfectate.
HPV 16 şi HPV 18 au fost cele mai întâlnite tipuri HPV în cancerul de col uterininvaziv în perioada 1940–2007 , fără variaţii importante din punct de vedere statistic ale contribuţiilor lor relative ajustate în perioadele 1940–1959 şi 2000–2007 (HPV 16 de la 61, 5 la 62 , 1%, şi HPV 18 de la 6 , 9 la 7 , 2%).12
Tipurile HPV 16, 18, 45, 31, 33, 52, şi 58 sunt responsabile de aproximativ 90% din carcinoamele cu celule scuamoase, positive pentru AND HPV.
În timp ce infecţia cu un tip HPV cu risc oncogen crescut este cauza principală pentru aproape toate tipurile de cancer de col uterin , aceste infecţii nu cauzează întotdeauna cancer. Majoritatea femeilor infectate cu HPV cu risc crescut nu dezvoltă cancer datorită faptului că majoritatea infecţiilor au o durată scurtă de viaţă şi virusul se elimină de obicei spontan în decurs de 2 ani .
Infecţia cu HPV cu risc crescut persistă la femei numai într – un procent mic ; numai o mică parte din aceste infecţii cronice evoluează către precancer iar din acestea , chiar şi mai puţine vor progresa către cancer invaziv.
Se estimează că procentajul femeilor din ţările cu resurse scăzute care dezvoltă cancer de col uterin în timpul vieţii nu depăşeşte 2%.
Marea majoritate (<80%) din cazurile de cancer de col uterin apar în regiunile mai puţin dezvoltate, unde reprezintă aproape 12% din cancerele la femei .
Regiunile cu risc crescut , cu rate ale cancerului de col uterin estimate standardizate în funcţie de vârstă >30 la 100 000, includ Africa oriental (42,7), Melanezia (33,3), Africa septentrională (31,5) şi Africa centrală (30,6).
Valorile cele mai scăzute sunt atinse în Australia/Noua Zeelandă (5,5) şi în Asia occidental (4,4).
Numărul de decese cauzate de cancerul de col uterin în întreaga lume în anul 2012 este estimat la 266. 000, ceea ce reprezintă 7,5% din decesele cauzate de cancer la femei.
Rata mortalităţii HPV
Ratele mortalităţii variază cu un factor de până la 18 între diferitele regiuni ale lumii , de la <2 la 100 000 de femei în ţările industrializate la >20 la 100 000 de femei în anumite ţări în curs de dezvoltare .
Programele de depistare implementate corespunzător contribuie la rata scăzută a mortalităţii observată în anumite ţări .
Ratele de mortalitate mai ridicate din alte ţări sunt datorate cel puţin în parte unei co-infecţii cu HIV sau cu alte infecţii cu transmitere sexuală (ITS).
Boli asociate cu HPV la bărbaţi şi femei
Infecţia HPV anogenitală poate duce la cancer malign sau tumori cutanate şi mucosale benigne , incluzând verucile anogenitale la bărbaţi şi femei . Deşi o mare varietate de tipuri HPV pot cauza veruci anogenitale, tipurile 6 şi 11 sunt responsabile de p ână la 90% din cazuri.
O analiză sistematică a relevat faptul că incidenţa generală raportată anual ( pentru bărbaţi şi femei) a verucilor anogenitale (noi şi recurente) a fost între 160 şi 289 la 100 000, cu o valoare medie de 194, 5 la 100 000.
Incidenţa anuală medie estimată a verucilor anogenital e noi a fost de 137 la 100 000 la bărbaţi şi de 120, 5 la 100 000 la femei.
Infecţia HPV cu diferite tipuri specifice este şi cauza unor cancere ale anusului , orofarigelui , vulvei, vaginului şi penisului.
Ratele de incidenţă ale acestor cancere sunt mult mai scăzute decât cele ale cancerului de col uterin (incidenţă globală estimate a cancerului anal de aproximativ 1 la 100 000 , cu 27 000 de cazuri pe an ).
Majoritatea cancerelor anale cu celule scuamoase (80%) sunt cauzate de HPV, de obicei de tipul HPV 16. Agentul pathogen Virusul papiloma uman face parte din familia Papillomaviridae. Virionii nu sunt înfăşuraţi şi conţin un genom ADN dublu – catenar . Materialul genomic este închis într -o capsidă icosaedrică ce conţine proteinele structural majoră şi minoră L1 şi respectiv L2 .
Aceste virusuri sunt de înaltă specificitate pentru ţesuturi şi infectează atât epiteliul cutanat, cât şi pe cel mucos . Pe baza secvenţei genomice a L1, gena care codează Principala proteină capsidă, au fost identificate şi caracterizate prin analiză moleculară peste 190 de tipuri HPV.
Aceste tipuri HPV sunt clasificate în funcţie de potentialul lor de a induce cancer în grupele cu risc crescut şi scăzut .
Tipuri de HPV
Agenţia Internaţională pentru Studiul Cancerului defineşte în prezent 12 tipuri HPV cu risc crescut care sunt asociate cu cancerul la oameni (tipurile 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59), precum şi tipuri suplimentare pentru care există dovezi limitate de carcinogeni tate (HPV tipurile 68 şi 73).
Distribuţia şi prevalenţa acestor tipuri HPV la pacienţii cu cancer evoluează în timp şi sunt în general omogene la scară mondială .
Boli provocate de HPV
Majoritatea (70% – 9 0%) infecţiilor HPV cu tipuri cu risc crescut şi scăzut sunt asimptomatice şi se rezolvă spontan în 1 –2 ani.
În unele cazuri, infecţia persistentă cu tipuri cu risc înalt poate evolua până la carcinom invaziv la locul infecţiei , în principal pe tractul genital, dacă nu este detectată şi tratată în mod coresp unzător.
Infecţia persistentă cu HPV este o cauză necesară a cancerului de col uterin .
Infecţia persistentă cu HPV este definită de prezenţa AND – ului HPV de tip specific în probe biologice repetate de – a lungul unei perioade de timp , de obicei 6 luni , deşi această perioadă de timp nu este universal acceptată.
Aproximativ 5% – 10% din femeile adulte infectate vor dezvolta infecţie persistentă.
Infecţiile persistente pot evolua către leziuni intraepiteliale scuamoase premaligne , clasificate din punct de vedere histopatologic drept neoplazii intraepiteliale cervicale (NIC).
NIC sunt grupate în 3 categorii:
- NIC 1: displazie uşoară ;
- NIC 2: displazie moderată spre marcată;
- NIC 3: displazie severă spre adenocarcinoma in situ.
Intervalul dintre infectarea cu HPV şi progresia către carcinom invaziv este de obicei de 10 ani sau mai mult.
Fundamentul acestei progresii nu este bine înţeles, însă printre condiţiile predispozante şi factorii de risc se numără: tipul HPV – gradul său de oncogenitate; statutul imunitar–susceptibilitate mai mare la persoanele imunocompromise, cum ar fi cele infectate cu HIV sau care urmează tratament imunosupresor; coinfecţia cu alte ITS, cum ar fi herpes simplex, chlamydia şi infecţii gonococice; paritatea (numărul de copii născuţi) şi vârsta tânără la prima naştere; tabagismul.
Cancerul de col uterin este al patrulea cel mai întâlnit tip de cancer la femei, şi al şaptelea în general, cu o estimare de 528.000 de cazurinoi la nivel global în anul 2012.
Femeile infectate cu HIV prezintă o prevalenţă mai mare a infecţiei persistente cu HPV, adesea cu tipuri HPV multiple, şi un risc crescut de progresie către o NIC de grad ridicat şi cancer de col uterin, comparativ cu femeile care nu sunt infectate cu HIV.
Infecţia cu HPV cauzează şi 20%–90% dintre carcinoamele scuamoase ale anusului, orofaringelui, vulvei, vaginului şi penisului.
Se estimează că până la 90% din toate cancerele anale sunt cauzate de HPV 16 şi HPV 18 şi că 40% din cancerele vulvare, care apar mai ales la femeile în vârstă, sunt asociate cu HPV 16.
Infecţia HPV cu tipuri cu risc scăzut cauzează veruci anogenitale la femei şi bărbaţi (condiloame acuminate sau veruci veneriene).
Intervalul de timp mediu raportat între infecţia cu HPV tipurile 6 sau 11 şi dezvoltarea verucilor anogenitale este de 11 – 12 luni la barbate şi 5 – 6 luni la femeile tinere. Verucile a nogenitale sunt dificil de tratat.
În cazuri rare, acestea pot progresa şi pot deveni maligne (tumori Buschke-Lowenstein). HPV6 şi HPV11 pot cauza şi o afecţiune rară cunoscută sub numele de papilomatoză respiratorie recurentă (PRR), în care verucile se formează pe laringe sau alte părţi ale căilor respiratorii.
PRR apare în special la copiii mai mici de 5 ani (PRR juvenilă) sau la persoanele aflate în a treia decadă a vieţii ( PRR adultă).
În cazuri rare, femeile cu infecţie genitală HPV pot transmite virusul copilului în timpul naşterii.
PRR netratată poate deveni grav debilitantă din cauza obstrucţiei căilor respiratorii . Răspunsul imun după infecţia cu HPV Intervalul de timp mediu dintre infectarea cu HPV şi seroconversie este de aproximativ 8–12 luni, deşi răspunsul imun variază în funcţie de individ şi tipul HPV. Infecţiile HPV se limitează la stratul intraepithelial al mucoasei şi nu induc un răspuns imun viguros.
Anticorpii anti – HPV cel mai bine caracterizaţi şi cei mai specifici sunt cei dirijaţi împotriva proteinei L1 a virusului.
După o infecţie naturală, la 70%–80% dintre femei se înregistrează o seroconversie; răspunsul lor în anticorpi se produce de obicei lent şi este de titru şi aviditate scăzute .
Datele disponibile cu privire la posibilitatea ca infecţia naturală cu HPV să inducă protecţie împotriva reinfectării sunt îndoielnice.
Se pare că există un risc redus de reinfectare cu acelaşi tip de HPV, însă infecţia nu pare să ofere protecţie imunitară generală sau specifică unui grup contra reinfectării cu alte tipuri de HPV.
Pentru indivizii cu infecţie HPV persistentă, pot trece mai multe luni sau mai mulţi ani până ce NIC se dezvoltă şi devine detectabilă clinic. În majoritatea cazurilor, persoanele la care apar leziuni produc un răspuns imun mediat celular (IMC) efficient şi leziunile regresează.
Incapacitatea de a dezvolta un IMC eficient pentru a elimina sau limita sunt necesare pentru a măsura impactul programelor de vaccinare anti-HPV şi depistării cancerului de col uterin.
Ca şi în cazul introducerii oricărui vaccin nou, trebuie avute în vedere dispoziţii pentru monitorizarea post-comercializării, pentru a garanta siguranţa. Investigarea promptă şi riguroasă a oricăror reacţii adverse grave ajută la menţinerea încrederii în programul de imunizare.
Cercetare în domeniul HPV
Sunt necesare cercetări suplimentare pentru generarea datelor privitoare la eficienţa clinică pe termen lung şi durata protecţiei, după scheme cu 2 şi 3 doze.
Studii multicentrice în ţări cu venituri reduse, referitoare la tinere sănătoase şi populaţii speciale (de exemplu infectate cu HIV, adolescenţi subnutriţi, persoane infectate cu malaria endemică) ar trebui să furnizeze dovezi suplimentare asupra impactului vaccinului la acele populaţii.
Eficienţa costului şi impactul schemelor de vaccinare cu 2 doze faţă de 3 doze în ţările cu venituri reduse şi medii necesită evaluări suplimentare.
Sursa: www.csid.ro
